다음달 출시되는 '기적의 비만치료제' 위고비에 실손의료보험 적용이 가능할지 관심이다.
일론 머스크 테슬라 최고경영자가 자신의 체중 관리 비결로 언급하기도 한 덴마크 제약회사 노보 노디스크의 위고비는 내달 중순 국내 출시될 예정이다.
17일 손해보험업계에 따르면 국내 보험사들은 대부분 비만치료를 실손보험 적용 대상이 아니라고 규정하고 있다.
1세대 실손(2003년 10월∼2009년 7월 가입)은 비만치료에 대한 책임을 면하는 것으로 규정하고, 2세대(2009년 8월∼2017년 3월 가입)와 3세대(2017년 4월∼2021년 6월 가입)는 비만을 면책으로 규정했으며 4세대 실손(2021년 7월 이후 가입) 역시 비급여 비만은 면책으로 규정하고 있다.
이에 따라 위고비가 비만 치료의 목적으로 처방된다면, 실제 실손보험 보상은 불가능할 가능성이 커 보인다는 게 보험업계의 설명이다.
위고비는 초기 체질량지수(BMI)가 30kg/㎡ 이상인 비만 환자 또는 고혈압, 이상지질혈증 등 한 가지 이상의 체중 관련 동반 질환이 있으면서 초기 BMI가 27~30kg/㎡인 과체중 환자의 체중관리를 위한 보조제로 지난해 4월 식품의약품안전처로부터 품목허가를 받았다.
실손의료비에서 비만 자체에 대한 치료는 면책이므로 초기 BMI가 30kg/㎡ 이상인 비만 환자가 맞는 경우는 실손보험 지급이 되지 않는다는 설명이다.
다만, 심혈관계 질환이 있는 과체중 또는 비만 환자는 실손의료비에서 보상 가능성이 있다.
위고비는 확증된 심혈관계 질환이 있으면서 초기 BMI가 27kg/㎡ 이상인 과체중 또는 비만 환자에게서 심혈관계 질환으로 인한 사망 등의 위험을 감소시키기 위해서도 투여될 수 있도록 효과(적응증)를 추가로 허가받았다.
한 보험업계 관계자는 "적응증 해당 여부와 급여 적용 시 보상 여부는 국민건강보험 급여 적용 여부에 따라 달라질 수 있는 사안으로, 추후 지속해 검토할 예정"이라고 말했다.
이 경우 원외처방을 받아 약국에서 구매 시 처방 의료비 한도로 보상이 가능하며 한도는 보통 5만원이라는 게 또 다른 보험업계 관계자의 설명이다.
국내에 출시되는 제품은 약물이 사전에 충전된 주사제(프리필드펜) 형태이며 초기 용량으로 주 1회 0.25mg으로 시작해 16주가 지난 이후 유지용량으로 주 1회 2.4mg까지 단계적으로 증량하는 방식으로 투약한다.
[전국매일신문] 백인숙기자
insook@jeonmae.co.kr
